دکتر واحدیان
دکتر واحدیان
دکتر واحدیان دکتر واحدیان
دکتر واحدیان
دکتر واحدیان
دکتر واحدیان

تدوین کننده: دکتر حسین طاهری

در سالهای نیمه اول قرن هجدهم، استفاده از مواد شیمیایی هنوز روش بهتر جهت کنترل خونریزی از عروق بود. در این زمان از کوتتریزاسیون نیز استفاده می شد اما لیگاتور عروق بدنبال قطع عضو انجام می شد.

ریچارد لامبرت، جراح انگلیسی مشاهده کرد که تعداد زیادی از بیمارانش بعد از عمل جراحی لیگاتور عروق دچار خونریزی می شدند و به این علت اروزیون عروق ناشی از لیگاتور آنها بود. او همچنین متوجه شد که در تعدادی از بیمارانش که برای درمان آنوریسم شریانی از لیگاتور دیستال و پروگزیمال محل آنوریسم استفاده کرده بود، بعد از مدتی دچار عود آنوریسم و شکست در درمان شده بودند.لامبرت پس از بررسی یک بیمار که دچار آنوریسم شریانی بازویی ثانویه شده بود، همکار خود هالوول را تشویق نمود تا اقدام به ترمیم جدار رگ، بدون اینکه باعث از بین رفتن لومن رگ شود نماید (شکل 1). جزییات این اقدام در نامه ای که لامبرت به ویلیام هانتر نوشته، ثبت شده است.

 
kk
 

هالوول در این روش با استفاده از یک پین فولادی به طول نیم اینچ لبه های دو سمت شریان را به یکدیگر نزدیک و آن را با یک بخیه به شکل هشت لاتین ثابت نمود. هرچند بیمار پس از عمل دچار عفونت زخم گردید ولی نهایتاً پین خارج و عضو بیمار به همراه وجود نبض دیستال حفظ گردید. این مورد اولین ترمیم جانبی موفقیت آمیز جدار رگ بود.نکته قابل توجه اینکه پس از این مورد، لامبرت بارها اقدام به ترمیم جانبی عروق نمود ولی تا زمانی که هانتر از او تقاضا نکرده بود تا این روش را منتشر نماید، این روش تنها بصورت محدود و توسط لامبرت و همکارانش استفاده می شد. تجربیات لامبرت نشان داد که می توان خونریزی از عروق بزرگ را بدون اینکه آنها را لیگاتور نمود، تنها با ترمیم جانبی کنترل کرد و علاوه بر آن عضو بیمار را حفظ کرد که این نقطه عطفی در جراحی عروق بود.

با این حال آرتریورافی تا بیش از یک قرن بعد مورد قبول عموم قرار نگرفت بویژه با نتایج دلسرد کننده ای که اسمان از بررسی های خود بدست آورده و منتشر کرده بود. او طی مطالعات خود اقدام به ترمیم پارگی نسبی شریان فمورال سگ نمود اما پس از انجام چند ترمیم اولیه متوجه شد که این اقدام منجر به ترومبوز در محل ترمیم و انسداد رگ می شود و این تلاش را رها کرد.

اسمان به این نتیجه رسید که این روش هر چند در کنترل خونریزی از رگ موثر است اما هر گونه تحریک رگ های خونی منجر به ترومبوز فوری آن می شود، بنابراین عمل ترمیم عروق با حفظ لومن آن ممکن نیست. متاسفانه اظهارات وی که مبتنی بر چهار آزمایش ناموفق بود، به طور گسترده ای مورد پذیرش قرار گرفت و تلاش بیشتر در زمینه ترمیم شریانی تا نیمه دوم قرن 19 به تعویق افتاد.امکان ترمیم لاسراسیون ورید، اولین بار توسط جنسول در سال 1833 با انجام چندین آزمایش بر روی اسب مطرح گردید هر چند تمام این وریدها دچار ترومبوز شدند.

در سال 1843، واتمن وسیله ای جهت نگاه داشتن دو قسمت آسیب دیده ورید ابداع کرد و در سال 1872، نیکایس با اشاره به کارهای جنسول چنین عنوان نمود که لترال ونورافی امکان پذیر است.اولین تلاش ها در زمینه ترمیم عروق به علت وجود یک عفونت اجتناب ناپذیر، حتی در صورت عدم ترومبوز اولیه رگ، منجر به شکست بودند. موفقیت های گسترده تر در این زمینه هنگامی به دست آمد که انجام اقدامات آسپتیک برای اولین بار توسط ژوزف لیستر ارائه شد.در سال 1867، لیستر در مقاله ای در مجله لانست روش های آنتی سپتیک خود را منتشر کرد. اولین جراح عروقی که برای اولین بار اصول زیر بنایی لیستر را رعایت نمود آقای چرنی بود. وی در سال 1881، در حین عمل esophagotomy برای برداشتن جسم خارجی، مجبور به ترمیم آسیب وریدی در حین عمل شد که این کار را تحت شرایط آسپتیک انجام داد. علیرغم این کار بیمار جان خود را پس از عمل به علت سپسیس از دست داد. یک سال بعد گلاک موفق به ترمیم آسیب شریانی در شریان فمورال سگ با کمک یک کلامپ کوچک عاجی شد (شکل 2). همه تلاشهای قبلی گلاک به علت ناتوانی او در کنترل خونریزی از خط بخیه عروق شکست خورده بود.

 
kk
 

نقطه عطف مشخص در تاریخچه جراحی عروق در سال 1877 در آزمایشگاه پاولف در شهر لنینگراد رخ داد. نیکولای اک در این آزمایشگاه به بررسی نحوه خونرسانی وریدی کبد و اثرات جابجایی در این سیستم مشغول بود. او پس از آزمایش بر روی بیش از 60 سگ برای اولین بار شنت Portacaval یا Eck fistula را ابداع نمود. او ابتدا با استفاده از نخ سیلک به طور پیوسته دو ورید را به یکدیگر آناستوموز می داد و سپس آنها را به صورت کورکورانه با استفاده از یک جفت قیچی که برای این منظور ابداع شده بود باز می کرد. اگرچه نیکولای اک تجربیات زیادی در زمینه جراحی عروق نداشت، او اولین آناستوموز مستند بین دو رگ خونی را انجام داد. او به علت پیوستن به ارتش موفق به کامل کردن تحقیقات خود نشد و تلاش های وی برای سال ها فراموش گردید.

اولین ترمیم موفقیت آمیز وریدی توسط اسکد در سال 1882 عملی شد. او همچنین جراحان دیگر را تشویق به انجام لترال ونورافی در موارد آسیب های وریدی ناشی از حوادث شهری و یا آسیب های حین عمل می نمود.

الکساندر جاسینوسکی نشان داد که می توان شریان ها را با حفظ لومن آنها بخوبی ترمیم کرد. او نتایج آزمایش های خود را در سال 1889 در پایان نامه خود منتشر نمود. جاسینوسکی برش هایی را به صورت طولی و عرضی در شریان های تعدادی سگ، اسب و گوساله ایجاد و سپس آنها را ترمیم نمود. او برای این کار از یک سوزن ظریف منحنی و نخ سیلک استفاده نمود. او بخیه ها را به فاصله یک میلیمتر از جدار رگ و تنها در لایه ادوانتیس و مدیا و به صورت آسپتیک انجام می داد. تعداد 22 مورد از 26 مورد آزمایش وی موفقیت آمیز بودند. او نمونه های خود را بعد از 100 روز پیگیری نمود و هیچ یافته ای از خونریزی، ترومبوز یا آنوریسم در موارد موفق خود مشاهده نکرد.

در سال 1890، بورسی آزمایشات جاسینوسکی را در مورد سگ ها و اسب ها تکرار نمود. او روش بخیه پیوسته را جایگزین روش قبلی نمود و موفقیت در چهار مورد از شش آزمایش را گزارش نمود.

در اواخر قرن نوزدهم، جراحان متعددی در مناطق مختلف دنیا شروع به آزمایش با استفاده از پروتز سخت جهت ترمیم و نزدیک کردن شریان های قطع شده به یکدیگر نمودند. اولین نفر از گروه جراحان، روبرت ابی یک جراح نیویورکی بود که آزمایشاتی بر روی شریان فمورال یک سگ و آئورت گربه انجام داد.او پس از قطع این عروق، لوله شیشه ای نازکی به طول نیم اینچ و به شکل ساعت شنی در داخل لومن پروگزیمال و دیستال رگ قرار داد. او سپس عروق را روی این پروتز با استفاده از نخ سیلک محکم نمود. پروتز گذاشته شده در شریان فمورال سگ ترومبوزه شد ولی پروتز استفاده شده در آئورت گربه باز باقی ماند (شکل 3).

 
kk
 

او نتایج خود را در یک کنفرانس جراحی در سال 1894 منتشر ساخت و چنین ابراز داشت:گربه یک دوره ریکاوری کاملی داشته و پس از چهار ماه من امشب او را در حالی ویزیت کردم که کاملا سالم و چاق با یک لوله شیشه ای در آئورت خود بود و این اولین تجربه انسان در بازسازی و ایجاد تداوم شریانی با استفاده از یک پروتز بود.

کوییرولو و مسینی نیز اقدام به انجام آناستوموز عروقی انتها به انتها با استفاده از لوله شیشه ای ولی با روشی متفاوت از روش روبرت ابی کردند. آنها پس از قرار دادن لوله شیشه ای داخل عروق، لبه یک شریان را روی لبه دیگر کشانده و سپس هر دو شریان را روی لوله شیشه ای با نخ سیلک محکم می کردند. آنها در سال 1895 نتایج خود را منتشر کردند.

تلاش برای بازسازی و تداوم شریانی عروق قطع شده نیز صورت گرفت. در سال 1897، نیتز از لوله های تهیه شده از عاج با روشی مشابه کوییرولو و مسینی برای ترمیم عروق استفاده کرد. در سال 1900 وسیله ای به شکل یک لوله کوچک از منیزیم توسط اروین پایر ساخته شد که برای چندین سال مورد توجه و استفاده جراحان عروق بود.

پایر شریان آسیب دیده را قطع و سپس دو سر رگ را روی پروتز خود به سوچورهای جداگانه به یکدیگر وصل می کرد (شکل 4). از آنجا که منیزیم در محیط in vivo حل می شود، نتیجه نهایی این عمل، یک رگ با لومن باز است. او در سال 1901 این روش را ابداع نمود و آن را اولین بار در یک بیمار دچار تمور کشاله ران با دست اندازی به عروق به کار برد. هر چند بیمار سه روز بعد به علت پنومونی در گذشت ولی پروتز patnet بود.

 
kk
 

مطالعات بعدی در آزمایشگاه های مختلف نشان داد که به علت تمایل زیاد به ایجاد ترومبوز، لوله های ابداعی توسط پایر قابلیت استفاده بالینی ندارد. در سال 1903، هوپنر با تغییر روش پایر، از حلقه های منیزیمی جهت ترمیم رگ استفاده نمود. او این حلقه ها را در دو سر قطع شده رگ وارد نموده و لبه های شریان را روی آنها evert کرده و با نزدیک کردن حلقه ها به یکدیگر دو سر شریان را بهم سوچور می کرد. او این کار را روی تعدادی سگ آزمایش نمود ولی موفقیت چندانی نداشت.

الکسیس کارل در فرانسه نیز تلاش هایی در جهت ایجاد پروتزهای قابل حل همانند لوله های منیزیومی ولی با استفاده از ترکیبات قندی انجام داد ولی این تلاش ها هم ناموفق بودند. در سال های بعد نیز تلاش هایی جهت آناستوموز شریانی با مواد مختلف چسبنده به جدار رگ، توسط جورج برور انجام شد. در سال 1904 او در یک مقاله، تجربیات خود در زمینه ترمیم جدار رگ های بزرگ با استفاده از نوارهای گچی قابل انعطاف استریل منتشر کرد.چند سال بعد لگرت و بریر لوله شیشه ای اندود شده با پارافین را جهت ترمیم شریان بکار بردند. در سال 1908، وارد اقدام به آناستوموز رگ های خونی با استفاده از لوله های لاستیکی نمود.

در حالی که عده ای از جراحان در سرتاسر دنیا مشغول به ابداع پروتزی جدید جهت ترمیم عروق بودند، عده ای دیگر به ارزیابی نخ های بخیه و روش های جدید ترمیم و آناستوموز عروقی بودند. یکی از این جراحان، جان مورفی جراح عروق اهل شیکاگو بود که با مطالعات و اقدامات انجام شده توسط گلاک و جاسینوسکی آشنا بود.

مورفی طی آزمایشاتی اقدام به قطع و آناستومز شریان های کاروتید و فمورال در تعداد 34 سگ و گوساله نمود. مورفی برای این کار یک سر شریان را در سر دیگر اینواژینه نموده و آنها را با استفاده از بخیه های جداگانه به یکدیگر متصل می نمود. وی برای این کار علاوه بر نخ سیلک از نخی که از تاندون کانگورو تهیه شده بود نیز استفاده نمود.

در هفتم اکتبر 1896 مورفی یک عمل جراحی بر روی دستفروش 29 ساله ای که دچار آنوریسم کاذب شریان فمورال مشترک، به دنبال اصابت گلوله به کشاله ران شده بود، انجام داد. او با استفاده از روش invagination خود، بخش آسیب دیده از شریان فمورال مشترک را برداشته و شریان را ترمیم نمود. بیمار در حالیکه وضعیت خونرسانی اندام او بدون تغییر مانده بود، بهبود یافت.

این عمل اولین عمل موفق آناستوموز شریانی انتها به انتها بود. مورفی طی گزارشی روش کار و نتایج حاصله از آن را در سال 1897 منتشر کرد. با توجه به سهولت نسبی انجام این روش، روش او محبوبیت زیادی در بین جراحان بدست آورد. کار مورفی یک قدم بزرگ در ایجاد برتری ترمیم عروق با استفاده از سوچور بر لیگاتور در آسیب های شریانی بود (شکل 5).

 
kk
 

یک سال قبل از آن در فرانسه، تلاش های موفقی جهت ترمیم شریان کاروتید اسب و سگ توسط جابولی گزارش شده بود. وی با همراهی بریا ، از سوچورهای mattress جهت اورسیون و بهم نزدیک کردن دو سر عروق استفاده کرد. در این روش تمام لایه های دیواره رگ های خونی در آناستوموز مورد استفاده قرار می گرفتند. بریا و جابولی از یک بخیه U شکل منفرد استفاده می کردند. آنها همچنین روش استفاده از یک قسمت از شریان کاروتید، برای ترمیم شریان کاروتید طرف مقابل را شرح دادند. در سال 1898، آنها یک نمونه از شریانی که اندوتلیوم آن نیز ترمیم شده بود، بدون اینکه ترومبوزی در آن ایجاد شود را ارئه دادند (شکل 6). روش جابولی بعدها توسط یکی از شاگردانش به نام الکسیس کارل بهبود یافت.

 
kk
 

دورفلر همانند جابولی، نشان داد که گنجاندن intima در بخیه شریانی لزوماً منجر به ترومبوز نمی شود. او برای سوچور شریان از یک سوزن منحنی ظریف با نوک round و از نخ سیلک استفاده می کرد. با استفاده از تکنیک آسپتیک، دورفلر 12 مورد موفق از 16 مورد آناستوموز را در سال 1899 گزارش نمود. در سال 1900 سالومونی بدون هیچ آگاهی از روش های جابولی از روشی مشابه استفاده نمود. یک سال بعد، بوگل روش اصلاح شده invagination جان مورفی را جهت آناستوموز عروقی به کار برد (شکل 7).

 
kk
 

در سال های انتهایی قرن نوزدهم، بسیاری از محققین در جستجو ماده ای ایده آل برای بخیه عروق خونی بودند. در سال 1894، هیدنهین از نخ کاتکوت برای بخیه و ترمیم موفقیت آمیز شریان زیر بغلی در حین برداشتن توده بدخیم استفاده نمود. سال بعد او گزارشی در مورد استفاده از نخ کاتکوت به صورت مداوم و نزدیک کردن اینتیما به اینتیما در آزمایش های خود بر روی شریان های کاروتید و فمورال سگ ارائه داد. در اکثر موارد، روش او منجر به ترومبوز شده بود.در سال 1901 کلرمونت استفاده از بخیه زدن نزدیک به هم را برای محدود کردن خونریزی از خط بخیه ارئه داد. او پس از چند بخیه یرای تقویت آناستوموز، از بخیه های اضافی روی سوچور قبلی استفاده می نمود.دورانس نیز از روش سوچور مجدد روی لایه اولیه سوچور برای جلوگیری از نشت محل بخیه شده استفاده کرد (شکل8). او این روش را در سال 1906 منتشر کرد.

 
kk
 

مطالعات مختلف در زمینه جراحی عروق در سراسر جهان در ابتدای قرن بیستم، زمینه را برای گسترش بیشتر این رشته فراهم کرد. هر چند در مراحل اولیه هنوز هیچگونه اجمالی در مورد نحوه ترمیم عروق (ترمیم مستقیم یا با پروتز) و یا نوع سوچور بکار برده شده وجود نداشت. بسیاری از تکنیک هایی که به عنوان بهترین معرفی شده اند، هنوز به عنوان یک ادعا باقی مانده اند.